Ablasyon tedavisi komplikasyonları (istenmeyen olayları) nelerdir?
Ritim bozukluğu çok çeşitli olduğu için yapılan ablasyon (yakma) işlemleri de çeşitlilik göstermektedir. Bir önceki yazımda ablasyon tiplerine değinmiştim. Bu yazımda daha çok istenmeyen olayları ve komplikasyonları anlatmaya çalışacağım.
Öncelikle en sık görülen ritim bozukluklarından kalp kulakçıklarını ilgilendiren supraventriküler taşikardi dediğimiz ritim bozukluğunun ablasyonundan bahsetmek istiyorum. Supraventriküler taşikardiler içinde en sık görülen tipi ise AVNRT diye bildiğimiz bir tiptir. Burada kalpte fazladan olan kısa devre, kalbin 4 boşluğunun birleştiği noktaya yakın bir noktada yer almaktadır. Bu nokta, hastanın kendi ileti sistemine çok yakınsa, o kısa devrenin yakılması sırasında (ablasyonu sırasında) nadiren hastanın kendi ileti sistemi de hasar görebilir. Hasar geçici veya kalıcı olabilir. Hasar kalıcı olursa kalıcı kalp pili takmak gerekebilir ancak bu komplikasyon deneyimli operatörler tarafından yapıldığında çok nadir görülmektedir. Ablasyon (yakma) işlemi sağ kasık toplardamarından 3 veya 4 kateter girilerek yapılır. Bu bölgede lokal ağrı veya şişlik görülebilir ve genellikle birkaç günde kendiliğinden geçer.
Kısa devre her zaman AVNRT tipinde olduğu gibi orta hatta yakın bir yolak olmayabilir. Wolf Parkinson White Sendromu gibi durumlarda fazladan olan aksesuar yol (kısa devrelerden biri) kalbin sağ tarafında veya sol tarafında olabilir. Bazen de kalbin tam ileti sisteminin üzerinden geçiyor olabilir. Bu nedenle orta hatta olanların ablasyonunda çok dikkatli olunması gerekmektedir. Orta hattan uzaklaştıkça hastanın kendi ileti sisteminde blok oluşma riski ortadan kalkar. Ancak orta hattan uzak olan yolakların yakılmasında da işlem başarısı kısa devrenin ulaşılabilir bir yerde olup olmamasına bağlıdır. Bazen kalbin içinden bu kısa devreye ulaşılamaz, işlem başarısız olur veya kısmi başarı elde edilir. İşlemi yapan hekim bu kısa devrenin (aksesuar yolun) kalbin sağ veya sol tarafından kaynaklandığını tespit ettikten sonra sağ kasık toplardamarından veya atardamarından giriş yapabilir. Kasık bölgesinde ağrı, girişim yerinde şişlik görülebilir. Bu tür durumlarda ağrı kesici kullanılabilir. Bunlar birkaç gün içinde geçecektir. Ancak geçmeyen şişlik ve ağrı durumlarında, kasık bölgesi ultrason (doppler) ile değerlendirilip damarda balonlaşma olup olmadığına bakılmalıdır. Balonlaşma olduysa ona yönelik tedaviler planlanmalıdır. Damar balonlaşması da nadir karşılaşılan komplikasyonlardandır.
Daha kompleks ritim bozukluklarından olan atriyal fibrilasyonun ablasyonu iki türlü yapılabilir. Dondurma balonu ile (kryoablasyon) veya 3 boyutlu haritalama yönteminde ısı kateteri (radyofrekans ablasyon) kullanılarak ablasyon yapılmaktadır. Her iki işlemde benzer başarı oranlarına sahiptir. İşlemi yapacak olan operatör hangisinde daha deneyimli ise genellikle o yöntemi tercih etme eğilimindedir. Bu yakma/soğutma işlemi önceki anlatılan işlemlere göre çok daha komplike bir işlemdir. Yine kasık bölgesinden sağ toplardamar yoluyla kalbe ulaşılır ve sağ kulakçıktan sol kulakçığa delik açılarak ablasyonun hedefi olan sol kulakçığa açılan küçük toplardamar ağızlarına ablasyon uygulanır. Her iki kulakçık arasında delik açılıp geçerken kalp etrafında sıvı toplanması oluşabilir, sıvı az ise işleme devam edilebilir ancak toplanan sıvı fazlaysa hastada ani tansiyon düşmesine neden olabilir ve işlem sonlandırılıp o bölgedeki sıvının iğneyle boşaltılması gerekir. Yine işleme bağlı olarak soğutulan/yakılan küçük toplardamar ağızlarında daralmalar görülebilir. Ancak bunlar genellikle klinik bulgu vermez. İşlem sırasında hastalar ağrı hissedebilirler, bu tür durumlarda hastaya genel anestezi vermeden hafif uyutucu ilaçlar verilebilir. Sol kulakçığın içindeki sağ tarafta yer alan küçük toplardamar ağızları yakılırken/soğutulurken, o bölgeye çok yakın seyreden ve kalbin dışında yer alan sinirler kalıcı veya geçici hasar görebilir. Bu da diafram kasının felciyle sonuçlanabilir. Bunun tespitinde işlem sırasında diafram kasına uyarı verilerek yapay hıçkırık benzeri bir durum yaratılır ve kas felci takip edilir. İşlem sırasında sinir harabiyeti oluşturan bir durum saptanırsa ablasyon işlemi durdurulup farklı bir bölgeden tekrar ablasyon yapılır. Atriyal fibrilasyon ablasyonunun küçükte olsa inme (felç) riski bulunmaktadır. Komplikasyonlar nadir görülse de hastaların işlem öncesinde bu riskleri bilmesi önemlidir.
Bir diğer kompleks ablasyon türü, hayatı tehdit eden bir ritim bozukluğu olan ventrikül taşikardisinin ablasyonudur. Bu ablasyonda yine 3 boyutlu haritalama ile ısı kateteri (radyofrekans yöntemi) kullanılarak yapılır. Ventrikül taşikardisinin kendisi ölümcül bir ritim bozukluğu olduğu için hayati riski en yüksek olan işlem türü de diyebiliriz. Çünkü bu hastalar genellikle daha önceden kalp krizi geçirmiş ve kalbi hasar görmüş, önceden kalp şok pili takılı olan hastalar olmaktadır. Hastalar ve hastalığın kendisi riskli olması sebebiyle de işlem sırasında oluşabilecek bir ritim bozukluğu her zaman geri dönmeyebilir. Ancak hastanın durumu düşünüldüğünde ablasyon tedavisinin yapılması şart olan hastalarda da bu riski almak gerekir. İşlem sırasında çoğu zaman taşikardiyi tolere ediyorsa taşikardi sırasında ablasyon işlemi sürdürülür. Ancak tolere edemeyen hastalarda kalbi durdurabilecek şiddette ritim bozukluğu gelişebilir ve bu durumda kalp şok pili devreye sokularak hasta tekrar normal ritmine döndürülür. Tüm işlemlerde olabileceği gibi yine kalbin etrafında sıvı toplanması veya kasık giriş yeri komplikasyonları görülebilir.
Bunun dışında lokal taşikardiler diyebileceğimiz kalbin kulakçığının herhangi bir yerinden çıkan atriyal taşikardi ablasyonlarında veya kalbin karıncığından kaynaklanan ventriküler erken vuru (ekstrasistol) ablasyonlarında hayati risk yok denecek kadar azdır. Kasık giriş yerinde ağrı olabilmektedir. Karıncık erken vurularının da tipleri vardır. Burada çok zor bölgelerde olan ve erişilmesi zor erken vuru ablasyonlarında ısı kateteri kalp damarlarına çok yakınsa nadiren kalp damarlarında spazm veya yaralanma olabilmektedir. Kalbin etrafında sıvı toplanması da nadiren görülebilmektedir. Atriyal taşikardilerde sol kulakçık kaynaklı olanlar için sağ kulakçığa girilip sağdan sola iğne ile delik açılıp işlem yapılması gerekebilir.
Ritim bozukluğu tipleri çok çeşitli olduğu ve her hastanın anatomisi kendine özgü olduğu için işleme girilmeden ne ile karşılaşılacağı önceden kestirilemez. Bu nedenle yukarıda bahsedilen komplikasyonların her işlemde görüleceği hissinin hastalarımızı olumsuz etkilememesini temenni ediyorum. Tam tersine yukarıda bahsedilen komplikasyonlar çok nadir görülmektedir. Ancak işlem öncesinde olumsuz olaylarla ilgili hastaların yeterince bilgisi olursa işlemde bir aksilik olduğunda, işlem sırasında veya sonrasında bu durumu daha sakin karşılamalarını sağlayacağı kanaatindeyim. Herkese sağlıklı günler dilerim.
Doç .Dr. Kerem Can Yılmaz
Kardiyoloji ve Elektrofizyoloji Uzmanı